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索引號: 015126183-202204-522661 主題分類: 政策解讀
發布機構:  yabovip10 發布日期: 2022-04-11 16:07
名 稱: 昆明市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則政策解讀
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昆明市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則政策解讀

發布時間:2022-04-11 16:07 瀏覽次數:106
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昆明市職工基本醫療保險門診共濟保障

實施細則政策解讀


一、政策實施的背景

深化醫療保障製度改革,健全完善保障機製,是黨和政府高度重視的民生大事,是促進人民身體健康的基礎條件和重要保障。2021年,國務院辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》,明確建立職工基本醫療保險門診共濟保障機製,同年底,省政府辦公廳印發實施辦法(雲政辦規〔2021〕1號),對加快我省醫療保障重點領域和關鍵環節改革,進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)製度,完善職工醫保參保人員門診保障機製,切實減輕醫療費用負擔等方麵,提出了具體措施,明確了“將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍,改革職工醫保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機製”的改革任務。

為貫徹落實好國家、省政府決策部署,發揮好昆明市在全省醫療保障工作中的排頭兵、火車頭作用,按照夏俊鬆常務副市長要求,昆明市醫療保障局在國家、省相關文件的框架內,結合昆明實際,堅持目標導向、問題導向、結果導向,通過廣泛聽取意見,全麵分析研判,製定了昆明市的實施細則,並全力配合省醫保局做好係統開發測試、優化服務流程等前期準備,確定自2022年4月1日起,與省本級同步在昆明地區實施職工基本醫療保險門診共濟保障改革,通過減少個人賬戶劃入,建立普通門診保障,采取政策聯動轉換促進製度更加公平普惠,著力解決患常見病多發病的參保人個人賬戶不夠用、共濟性不強等問題。

此項政策體現了三個特點:一是堅持同城同待、同步實施。在國家和省的政策規定範圍內,確定省本級、昆明市普通門診保障最高支付標準統一為6000元,並於2022年4月1日同步實施。二是堅持對標對表、健全機製。在保持在職職工個人繳費繼續劃入個人賬戶的同時,將以往職工醫保統籌基金計入在職職工個人賬戶部分,調整用於新建普通門診保障,將普通門診費用納入醫保統籌基金支付範圍。同時對個人賬戶共濟及購買居民醫保、職工大額補助等社會保險,提出了具體措施。三是堅持穩中求進、平穩銜接。用足用好國家政策空間,保持退休人員個人賬戶劃入標準穩定,今後,按國家要求逐步調整到位。同時繼續落實門診慢特病等現行門診保障措施,做好政策銜接。

政策實施後,有利於健全完善多層次醫療保障製度體係,促進醫療資源合理分布,也有效提升參保人普通門診保障水平,提高個人賬戶使用效益,並促進醫療資源合理分布,推動形成小病、常見病在基層醫療機構診療的合理就醫格局,提升廣大參保群眾獲得感。

二、政策主要內容

(一)明確了保障對象。將在昆明地區參加職工醫保的在職職工、退休人員和靈活就業人員、新就業形態勞動者等,全部納入保障範圍,實現全覆蓋。

(二)新增了普通門診保障。對參保人員在醫保定點醫療機構門診就醫,產生符合醫保規定的政策範圍內醫療費用給予報銷,其中:社區衛生服務站等一級及以下定點醫療機構的起付線(即門檻費)是30元,報銷比例60%;二級定點醫療機構的起付線是60元,報銷比例55%;三級定點醫療機構的起付線是90元,報銷比例50%。退休人員,報銷比例在此基礎上還可以再提高5個百分點,分別達到65%、60%和55%。普通門診費用統籌基金年度最高支付限額為6000元,與住院年度最高支付限額分別計算。超過最高支付限額的普通門診“政策範圍內費用”,按照職工醫保住院統籌基金支付比例報銷,與住院年度最高支付限額(即43萬元)合並計算,保障水平還將更高。通過差異化的報銷政策,既引導參保人員常見病多發病在市縣解決,頭疼腦熱等小病在社區解決,又對門診費用較高的老年人等群體,提供了更加有力的保障。

(三)保持現行門診保障政策連續穩定。改革實施後,現行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等保障政策仍然延續,待遇水平不降低,有效保障參保人員門診醫療服務需求。

(四)提升個人賬戶使用效益。

一是分類優化個人賬戶計入辦法。在繼續保留職工醫保個人賬戶的基礎上,針對在職和退休人員,分類調整。對在職職工個人繳納的職工醫保費,繼續全部劃入個人賬戶,以往單位繳納職工醫保費中,計入個人賬戶的部分調整用於門診共濟保障,主要保障參保人員普通門診。對患病率較高、個人賬戶結餘少的退休人員,其個人賬戶繼續由統籌基金按定額劃入,並在一定時期內保持穩定,今後將根據社會經濟發展和改革部署,逐步調整到統籌地區基本養老金平均水平的2%。

二是擴大個人賬戶使用渠道。將參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫產生的醫療費用,在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材產生的費用,以及參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費,納入個人賬戶支付範圍,提高個人賬戶使用效益,促進長期護理保險和商業健康保險產業發展。

三是細化個人賬戶轉移接續措施。明確個人賬戶餘額可以結轉使用和繼承。在職工醫保關係轉移時,因轉入地無個人賬戶等特殊原因,個人賬戶餘額無法轉移接續的,可申請一次性清退。

三、抓好政策的落地實施

政策的實施,將進一步健全職工醫保製度,增強醫保基金的保障功能,提升基金的使用效率,減輕參保人員特別是老年人門診醫療費用的負擔。市醫保局將嚴格按照市委、市政府的要求,健全工作機製,強化組織領導,確保政策平穩有序落實落地,按期完成各項任務。


相關政策文件:昆明市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則(暫行)


來源:昆明市醫療保障局網站。

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